La protesi di spalla
La protesi di spalla è ormai un intervento chirurgico diffuso e dai risultati efficaci, che permette di tornare a compiere le normali attività quotidiane.
Esistono diversi tipi di protesi della spalla, da quella anatomica a quella inversa, il cui utilizzo varia a seconda delle esigenze specifiche del paziente. In questo articolo, un approfondimento dedicato alle patologie che possono richiedere l’operazione di artroprotesi di spalla e alle modalità di svolgimento dell’intervento e della riabilitazione che lo segue.
La chirurgia protesica di spalla ha avuto in Italia un notevole sviluppo negli ultimi anni come evidenziato anche dal RIAP (Registro Nazionale delle Protesi). La diffusione crescente è avvenuta grazie al notevole progresso scientifico ma anche allo sviluppo delle tecniche e dei materiali chirurgici che hanno reso possibile l’esecuzione di un intervento complesso anche in centri non specialistici.
Quando è necessario l’intervento
L’intervento di protesi di spalla è indicato in tutte quelle condizioni in cui le strutture che compongono l’articolazione vengono irrimediabilmente usurate e deformate causando dolore e limitazione funzionale e quando tutti i trattamenti di tipo conservativo e riabilitativo sono falliti.
Diverse sono le patologie che possono condurre ad una simile condizione. Sicuramente la più frequente è l’artrosi gleno-omerale, che consiste nella riduzione progressiva delle cartilagini di rivestimento con conseguente scomparsa dello spazio articolare tra omero e scapola, deformazione delle superfici articolari e formazione di escrescenze ossee dette osteofiti.
L’artrosi è spesso una conseguenza naturale dell’invecchiamento, ma a volte è favorita e condizionata da danni precedenti dell’articolazione, come traumi maggiori o microtraumi ripetuti causati per esempio da ripetute lussazioni di spalla. Una variante particolare di artrosi è quella che consegue ad una lesione massiva e inveterata della cuffia dei rotatori, in cui l’omero risale verso l’alto riducendo i suoi rapporti con la glena (artrosi eccentrica, o artropatia da lesione non riparabile di cuffia).
Esistono poi altre patologie che rappresentano una indicazione ad un intervento di protesi di spalla:
- Alcune malattie reumatiche come l’artrite reumatoide, l’artrite psoriasica od altre in cui l’infiammazione cronica che si verifica conduce ad una progressiva distruzione di tutte le strutture articolari con grave deformità dell’articolazione;
- Necrosi della testa omerale, in cui una porzione della testa non riceve più apporto di sangue, degenera e si deforma (la somministrazione di terapie cortisoniche prolungate per esempio può esserne una causa e facilitarne l’insorgenza);
- Gli esiti di fratture mal consolidate con deformità dell’articolazione;
- Alcune fratture dell’omero prossimale pluriframmentarie in cui non vi è più la possibilità di ricostruire un’articolazione funzionale e la soluzione può essere soltanto l’impianto di una protesi.
Quale tipo di protesi della spalla
I modelli di protesi di spalla attualmente disponibili sono diversi. Innanzitutto, si può eseguire una protesi totale, in cui vengono sostituiti entrambi i versanti della articolazione (testa omerale e glena scapolare); oppure una endoprotesi (o emiartroplastica) in cui viene sostituito il solo versante omerale.
Nel caso di protesi totale, che peraltro rappresenta oggi la soluzione più frequente, la scelta è tra una protesi anatomica e una protesi inversa.
La protesi anatomica
Nel caso della protesi anatomica si sostituisce la parte superiore dell’omero (stelo e testa omerale) e la superficie della scapola (glenoide), cercando di riprodurre e quindi di imitare la normale anatomia della spalla. Il movimento e la forza sono garantiti dalla cuffia dei rotatori.
PROTESI ANATOMICA DI SPALLA
In questo caso, una componente di materiale metallico o, più frequentemente, plastico viene posizionata dopo adeguata preparazione sulla superficie della scapola (glenoide), mentre una componente sferica montata su uno stelo metallico sostituisce la parte superiore dell’omero. L’esperienza con questi tipi di protesi anatomiche risale agli anni ‘50 ed è stato per molti anni il tipo di impianto più diffuso.
LA PROTESI INVERSA
Recentemente si è molto sviluppata, ed è rapidamente diventato il modello protesico più impiantato, la protesi inversa di spalla, ideata in Francia dal Dr. Paul Grammont. In questo caso, la componente emisferica viene posizionata sulla glena della scapola, mentre la componente concava viene impiantata sull’omero, montata su uno stelo più o meno lungo all’interno del canale omerale.
PROTESI INVERSA DI SPALLA
La protesi inversa di spalla è stata inizialmente utilizzata per trattare l’artrosi gleno-omerale associata a lesioni di cuffia nei pazienti anziani con perdita dell’elevazione attiva del braccio. Ma grazie ai successi riportati e all’aumento dei tempi di sopravvivenza degli impianti, le indicazioni sono poi state estese anche a pazienti più giovani con lesioni irreparabili della cuffia dei rotatori, fratture complesse di omero prossimale o postumi invalidanti di frattura e infine nel caso di fallimento di una protesi anatomica.
Modalità e anestesia
L’intervento per l’innesto della protesi viene eseguito attraverso una incisione nella regione anteriore della spalla. La porzione superiore dell’omero prossimale rovinata viene rimossa e la cavità glenoidea viene preparata per accogliere le componenti protesiche
La procedura viene effettuata in anestesia loco-regionale, in genere eseguita attraverso una puntura alla base del collo, a cui può essere associata una sedazione profonda per il confort del paziente (anestesia combinata). L’intervento dura in media dai 60 ai 90 minuti e richiede una degenza ospedaliera di circa 2/3 giorni.
Post-operatorio e la riabilitazione
Dopo l’intervento viene applicata una medicazione ed indossato un tutore di spalla. Il dolore dopo l’intervento, solitamente moderato, può essere facilmente controllato e gestito con antidolorifici.
La mobilizzazione della spalla operata inizia dal giorno dopo l’intervento, con l’aiuto di un fisioterapista e seguendo un protocollo specifico. Il tutore verrà rimosso temporaneamente per eseguire movimenti progressivi della spalla, fino a rimuoverlo completamente entro 1 mese dall’intervento.
Dopo il ricovero in ortopedia la fisioterapia viene solitamente effettuata con un fisioterapista in regime ambulatoriale, ma in casi particolari può essere possibile anche un ricovero in un Reparto di Riabilitazione.
La ripresa della guida è possibile dopo poco più di un mese dall’intervento, mentre la ripresa delle attività lavorative dipende dalla tipologia di lavoro che, se non particolarmente, è possibile già dopo il primo mese. Il ritorno ad una attività sportiva (golf, nuoto) invece richiede qualche mese in più.
Quali I risultati
I risultati della protesi di spalla sono molto soddisfacenti se l’intervento viene eseguito con la giusta indicazione rispettando tutti i parametri di cui abbiamo parlato.
Il dolore forte, persistente e invalidante, che rappresenta il motivo principale per un intervento di protesi di spalla, viene eliminato o quanto meno notevolmente ridotto in una altissima percentuale (90%) dei casi. Il miglioramento dei movimenti, invece, è più variabile, essendo condizionato, almeno in parte, dalla situazione clinica di partenza. La maggior parte dei pazienti può comunque aspettarsi di essere in grado di muovere l’arto superiore in modo adeguato a svolgere le comuni attività quotidiane.
In linea di massima si può dire che i risultati migliori si ottengono nei casi con necrosi della testa omerale o con artrosi, mentre i meno soddisfacenti si hanno negli esiti di fratture. I pazienti sottoposti ad intervento di protesi di spalla devono essere cauti nel praticare attività gravose o fare sport impegnativi e rischiosi. Inoltre, bisogna fare molta attenzione ad evitare traumi e cadute, perché una eventuale frattura dell’osso in corrispondenza della protesi potrebbe rappresentare un problema molto complesso.
In conclusione, la protesi di spalla è attualmente un intervento che garantisce ottimi risultati con attenuazione marcata della sintomatologia dolorosa ed una buona funzionalità.
I risultati valutati nel tempo ci danno indicazioni di una sopravvivenza delle moderne protesi di spalla di circa il 90% a 10 anni dall’impianto e l’80% dei pazienti a 20 anni. Con il miglioramento delle tecniche chirurgiche e lo sviluppo di nuovi materiali è auspicabile che la sopravvivenza possa ulteriormente allungarsi.
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